Tilmelding til Seniorhøjskole 55+

Deltager modtager gerne kursusmateriale på

Mail Punktskrift

Deltager ønsker at deltage i udflugten til Søby Brunkulsmuseum

Ja Nej

Er deltager medlem af Dansk Blindesamfund?

Ja Nej. Har forsøgt men fået afslag Nej. Har ikke forsøgt at blive det

Deltager ønsker værelse:

Enkeltværelse Dobbeltværelse Allergivenligt Handicapvenligt

Sæt venligt kryds:

Deltager medbringer førerhund Deltager bruger teleslynge

Bestil venligst følgende tolkning:

Centraltolk Skrivetolk Taletolk Taktiltolke Jeg bestiller selv de tolke, jeg har brug for

Er der særlige madbehov?

(Skal udfyldes)

Nej, der er ikke særlige madbehov Ja, der er særlige madbehov

Hvis ja til særlige madbehov udfyldes her:

Deltager ønsker vegetarkost Kontaktperson nr. 1 ønsker vegetarkost Kontaktperson nr. 2 ønsker vegetarkost Deltager ønsker diabetikerkost Kontaktperson nr. 1 ønsker diabetikerkost Kontaktperson nr. 2 ønsker diabetikerkost

Har deltager kontaktpersonbevilling?

Ja, deltager har kontaktpersonbevilling Nej, deltager har ikke kontaktpersonbevilling Deltager betaler selv medlemspris for kontaktpersons kost og logi og ønsker ikke, at der søges om dækning hos kommunen