Tilmelding: Når syn og hørelse svigter

Er du medlem af Dansk Blindesamfund

Ja Nej. Har forsøgt men fået aflsag Nej. Har ikke forsøgt at blive det

Ønsker du at dele værelse med en anden deltager?

Ja Nej

Angiv antal ledsagere / kontaktpersoner som du deltager med

1 2 Jeg deltager uden en ledsager

Har deltager kontaktpersonbevilling?

Ja, deltager har kontaktpersonbevilling, og giver tilladelse til at der søges dækning af følgeudgifter hos kommunen Nej, deltager har ikke kontaktpersonbevilling Deltager betaler selv medlemspris for kontaktpersons kost og logi og ønsker ikke, at der søges om dækning hos kommunen

Ønsker din ene ledsager / kontaktperson overnatning på stedet?

Ja Nej

Ønsker din anden ledsager / kontaktperson overnatning på stedet?

Ja Nej

Angiv tolkebehov

Centraltolk Skrivetolk Taletolk Taktiltolke Jeg bestiller selv de tolke, jeg har brug for

Sæt venligt kryds:

Medbringer førerhund Er gangbesværet / bruger rollator Bruger kørestol Bruger teleslynge

Transport udrejse: Fællesbus fra Fredericia st. til Fuglsangcentret

Ja tak Nej tak

Transport hjemrejse: Fællesbus fra Fuglsangcentret til Fredericia st.

Ja tak Nej tak

Har du særlige madbehov?

Nej Ja

Angiv særlige madbehov

Vegetar Veganer Glutenintolerant Laktoseintolerant Diabetiker Anden allergi (angiv nedenfor) Andet (uddyb nedenfor)

Har din ene ledsager særlige madbehov?

Nej Ja

Angiv særlige madbehov

Vegetar Veganer Glutenintolerant Laktoseintolerant Diabetiker Anden allergi (angiv nedenfor) Andet (uddyb nedenfor)

Har din anden ledsager særlige madbehov?

Nej Ja

Angiv særlige madbehov

Vegetar Veganer Glutenintolerant Laktoseintolerant Diabetiker Anden allergi (angiv nedenfor) Andet (uddyb nedenfor)

Informationer om programmet ønskes tilsendt på

Mail Post - Punktskrift Post - Almindelig skrift