Tilmelding til miniophold

Deltager du med en ledsager / kontaktperson?

Ja Nej

Har deltager kontaktpersonbevilling?

Ja, deltager har kontaktpersonbevilling Nej, deltager har ikke kontaktpersonbevilling Deltager betaler selv medlemspris for kontaktpersons kost og logi og ønsker ikke, at der søges om dækning hos kommunen

Ønsket værelsestype

Dobbeltværelse Enkeltværelse

Angiv tolkebehov

Centraltolk Skrivetolk Taletolk Taktiltolke Jeg bestiller selv de tolke, jeg har brug for

Sæt venligt kryds:

Medbringer førerhund Er gangbesværet / bruger rollator Bruger kørestol Bruger teleslynge

Transport udrejse: Fællesbus fra Fredericia st. til Fuglsangcentret

Ja tak Nej tak

Transport hjemrejse: Fællesbus fra Fuglsangcentret til Fredericia st.

Ja tak Nej tak

Har deltager særlige madbehov?

Nej Ja

Angiv særlige madbehov

Vegetar Veganer Glutenintolerant Laktoseintolerant Diabetiker Anden allergi (angiv nedenfor) Andet (uddyb nedenfor)

Har ledsager særlige madbehov?

Nej Ja

Angiv særlige madbehov

Vegetar Veganer Glutenintolerant Laktoseintolerant Diabetiker Anden allergi (angiv nedenfor) Andet (uddyb nedenfor)

Informationer om programmet ønskes tilsendt på

Mail Punktskrift Både mail og punkt