Tilmelding til Kreativt ophold

Førsteprioritet (Du kan sætte 1 kryds):

Strik Glas Keramik og Raku Pileflet

Andenprioritet (Du kan sætte 1 kryds):

Strik Glas Keramik og Raku Pileflet

Angiv tolkebehov

Centraltolk Skrivetolk Taletolk Taktiltolke Jeg bestiller selv de tolke, jeg har brug for

Sæt venligt kryds:

Medbringer førerhund Er gangbesværet / bruger rollator Bruger kørestol Bruger teleslynge

Er du medlem af Dansk Blindesamfund

Ja Nej. Har forsøgt men fået aflsag Nej. Har ikke forsøgt at blive det

Deler du værelse med en anden?

Ja Nej

Transport udrejse: Fællesbus fra Fredericia st. til Fuglsangcentret

Ja tak Nej tak

Transport hjemrejse: Fællesbus fra Fuglsangcentret til Fredericia st.

Ja tak Nej tak

Er der særlige kosthensyn, vi skal kende til vedrørende dig?

Nej Ja

Angiv særlige kosthensyn

Vegetar Veganer Glutenintolerant Laktoseintolerant Diabetiker Anden allergi (angiv nedenfor) Andet (uddyb nedenfor)

Har deltager kontaktpersonbevilling?

Ja, deltager har kontaktpersonbevilling, og giver tilladelse til at der søges dækning af følgeudgifter hos kommunen Nej, deltager har ikke kontaktpersonbevilling Deltager betaler selv medlemspris for kontaktpersons kost og logi og ønsker ikke, at der søges om dækning hos kommunen

Ønsker din ene ledsager / kontaktperson overnatning på stedet?

Ja Nej

Er der særlige kosthensyn, vi skal kende til vedrørende din ene ledsager / kontaktperson?

Nej Ja

Angiv særlige kosthensyn

Vegetar Veganer Glutenintolerant Laktoseintolerant Diabetiker Anden allergi (angiv nedenfor) Andet (uddyb nedenfor)

Ønsker din anden ledsager / kontaktperson overnatning på stedet?

Ja Nej

Er der særlige kosthensyn, vi skal kende til vedrørende din anden ledsager / kontaktperson?

Nej Ja

Angiv særlige kosthensyn

Vegetar Veganer Glutenintolerant Laktoseintolerant Diabetiker Anden allergi (angiv nedenfor) Andet (uddyb nedenfor)

Informationer om programmet ønskes tilsendt på

Mail Post - Punktskrift Post - Almindelig skrift