Besøgsrapport

Medlemsrådgiverens navn *

Din Email *

Navn på person du har besøgt

Personens alder eller fødselsår

Dato for besøg

Sæt flere krydser

Førstegangsbesøg Genbesøg Talebruger Tegnsprogsbruger Medlem af DøvBlinde Danmark på forhånd Rådgiver har foreslået indmeldelse i DøvBlinde Danmark

Personen er henvist til DøvBlinde Danmark fra:

DøvBlinde Danmark (ved indmeldelse) Anden medlemsrådgiver Via erfagruppe Døvblindekonsulent DBS-konsulent Familie/personen selv Plejehjem/aktivitetscenter Andet

Hvis personen er henvist fra andet sted, hvorfra:

Jeg har henvist videre til:

Kommunen Døvblindekonsulent Synscentral Høreklinik/institut Hjælpemiddelcentral Vennetjenesten telefon/mail Andet

Temaer drøftet:

Vurdering af isolationsrisiko

Lav Mellem Høj

Anbefalinger fra rådgiver:

Deltagelse i erfagruppe Deltagelse i foreningsaktiviteter Ansøgning om ktp Andet

Hvis anbefaling om andet, skriv her hvad:

Er der aftalt genbesøg?

Ja Nej

Hvem kontakter hvem og hvornår?

Øvrige bemærkninger

Jeg giver hermed tilladelse til opbevaring af mine data

Ja, det er i orden

Besøgsrapport for rådgivere