Tilmelding til Skak og Brætspil

Deltager modtager gerne program på

Mail Punktskrift

Er deltager medlem af Dansk Blindesamfund?

Ja Nej. Har forsøgt men fået afslag Nej. Har ikke forsøgt at blive det

Deltager ønsker værelse:

Enkeltværelse Dobbeltværelse Allergivenligt Handicapvenligt

Sæt venligt kryds:

Deltager medbringer førerhund Deltager bruger teleslynge Deltager er gangbesværet Deltager bruger rollator eller kørestol

Deltager ønsker at spille:

Skak Andre brætspil Begge dele

Bestil venligst følgende tolkning:

Centraltolk Jeg bestiller selv de tolke, jeg har brug for

Er der særlige madbehov?

(Skal udfyldes)

Nej, der er ikke særlige madbehov Ja, der er særlige madbehov

Hvis ja til særlige madbehov udfyldes her:

Deltager ønsker vegetarkost Kontaktperson nr. 1 ønsker vegetarkost Kontaktperson nr. 2 ønsker vegetarkost Deltager ønsker diabetikerkost Kontaktperson nr. 1 ønsker diabetikerkost Kontaktperson nr. 2 ønsker diabetikerkost

Har deltager kontaktpersonbevilling?

Ja, deltager har kontaktpersonbevilling Nej, deltager har ikke kontaktpersonbevilling Deltager betaler selv medlemspris for kontaktpersons kost og logi og ønsker ikke, at der søges om dækning hos kommunen