Familieweekend

Dit navn *

Adresse *

Telefonnummer *

Kommune *

Mobil / sms

Email *

Hvem fra familien er aktivt medlem af DøvBlinde Danmark?

Cpr.nr. på medlemmet (de sidste fire cifre er frivillig oplysning, som bruges til at søge refusion for ledsager og ved ophold for at opnå tilskud til opholdsudgiften *

Antal familiemedlemmer med på weekenden

Alder på børn, der deltager:

Vi modtager helst kursusmateriale på

Mail Punktskrift

Vi ønsker børnepasning ved de relevante aktiviteter:

Ja tak Nej tak

Evt. kontaktperson navn

Evt. kontaktperson mail

Vi ønsker følgende værelser:

Enkeltværelse Enkeltværelse Dobbeltværelse Dobbeltværelse

Sæt venligt kryds:

Vi medbringer førerhund Er gangbesværet Bruger kørestol

Ja tak til fællesbus fra stationen til kursusstedet: Skriv antal personer

Ja tak til fællesbus fra kursusstedet til stationen: Skriv antal personer

Vi bruger:

Tegnsprog Talesprog Begge dele

Bestil venligst følgende tolkning:

Centraltolk Skrivetolk Taletolk Taktiltolke Jeg bestiller selv de tolke, jeg har brug for

Er der særlige madbehov? (skal udfyldes)

Nej, der er ikke særlige madbehov Ja, der er særlige madbehov

Hvilke særlige madbehov har I (fx glutenfri, vegetar, sukkerfri):

Har medlemmet kontaktpersonbevilling?

Ja, har kontaktpersonbevilling Nej, har ikke kontaktpersonbevilling Medlem betaler selv medlemspris for kontaktpersons kost og logi og ønsker ikke, at der søges om dækning hos kommunen

Jeg giver hermed DøvBlinde Danmark tilladelse til at videregive mit navn og adresse til arrangørerne, overnatningsstedet og CFDs konsulenter, så der evt. kan søges refusion af udgifter til kontaktperson (skal udfyldes) *

Ja, jeg giver tilladelse til, at I benytter og videregiver mine data.

Øvrige bemærkninger

Navn:

Email:

Jeg vil gerne modtage nyhedsbrevet:

Billeder og tekst Kun tekst

Jeg giver tilladelse til opbevaring af indsendt data *